ࡱ> Z\Yc Ubjbjzz ;Z~]\~]\  :T i $"8%QiiD "PA,L:Z 0 %%%b % > P: POR FAVOR USAR LETRA DE MOLDE HISTORIA AUDIOMTRICA ¼ Health Nombre (Apellido, primer nombre, inicial segundo nombre) Nmero de trabajadorFecha de nacimiento Fecha de contratacin Sexo ( M ( FCompaa UbicacinDepartamentoTrabajoTurno Hoy: NOTA: Marque la casilla S o No as  ( Tiene un problema de alergia el da de hoy?.............................................................................. ( No ( S Tienes un resfriado hoy?....................................................................................................... ( No ( S Ha estado expuesto a un sonido fuerte durante las ltimas 14 horas?....................................... ( No ( S En caso afirmativo: Utiliz protectores para los odos durante la exposicin?..................... ( No ( S Cunto tiempo estuvo expuesto a un ruido fuerte?................. Horas: ______ Nivel: _______ dB ( marque aqu si es desconocido Dnde estabas t durante el fuerte ruido?...................................... ( En el trabajo ( Fuera del trabajo Durante el ltimo ao: S ( NOTA: Marque la casilla S as  ( (12) ( Vrtigo severo o falta de equilibrio (13) ( Zumbido persistente en su odo haga un crculo a la severidad (L) Leve (M) Moderado (S) Severo (Y) Desconocido (10) ( Dolor de odo haga un crculo a cul odo Derecho Izquierdo Ambos Desconocido (11) ( Secrecin del odo (pus) haga un crculo a cul odo Derecho Izquierdo Ambos Desconocido (14) ( Prdida sbita de la audicin haga un crculo a cul odo Derecho Izquierdo Ambos Desconocido (15) ( Prdida fluctuante del odo haga un crculo a cul odo Derecho Izquierdo Ambos Desconocido (16) ( Sensacin de plenitud en los odos haga un crculo a cul odo Derecho Izquierdo Ambos Desconocido (17) ( Problemas en los odos al usar protectores auditivos haga un crculo a cul odo Derecho Izquierdo Ambos Desconocido (20) ( Visit al mdico para los odos desde su ltima prueba haga un crculo a cul odo Derecho Izquierdo Ambos Desconocido (23) ( Utiliza una prtesis auditiva haga un crculo a cul odo Derecho Izquierdo Ambos Desconocido (37) ( Pasatiempos ruidosos: (Marcar todos los que aplican) (38) ( Msica fuerte/audfonos (39) ( Dispara rifles diestro (R) (39) ( Dispara rifles zurdo (L) (37) ( Utiliza herramientas elctricas (37) ( Otros (describir) Por favor explicar cualquier respuesta afirmativa (incluir fechas) ________________________________________________ Historia mdica: Marque cualquiera de lo siguiente que haya tenido en el pasado o que tiene actualmente: (26) ( Sarampin (19) ( Medicamento para la hipertensin arterial ( Prdida de la audicin desde el nacimiento o la infancia (24) ( Paperas (29) ( Enfermedad de los riones (32) ( Miembros de la familia con prdida auditiva (28) ( Diabetes (31) ( Alergias (22) ( Lesin seria de la cabeza/prdida de la conciencia (27) ( Meningitis (21) ( Ciruga auditiva de adulto (36) (Exposicin al ruido en la milicia (25) ( Escarlatina Qu odo? ( D ( I Hace cuntos aos? Informacin sobre uso de proteccin auditiva: Cuando est en reas de ruido fuerte en el trabajo, con qu frecuencia usa su proteccin auditiva? (Marcar una) ( 0-10% ( 10-30% ( 30-50% ( 50-70% ( 70-90% ( 90-100% Qu tipo de protectores auditivos utiliza en el trabajo? (Marcar una) ( Tapones ( Auriculares ( Tapones y auriculares juntos ( No utilizo protectores auditivos Reconozco que la informacin anterior es exacta de acuerdo con mi conocimiento y autorizo la divulgacin de la informacin anterior y los resultados de la prueba auditiva a mi empleador segn los requerimientos de OSHA (29 CFR 1910.95). Firma del trabajador: Fecha: * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * OFFICE USE ONLY: Examiner: Certification/License # ___________________________________________ 34DEH    лzjV&h\KhJ&5OJQJ\^JmH TsH Thl;hJ&5OJQJ\^J"hJ&CJOJQJ^JaJmH sH  jqhJ&CJOJQJ^JaJhJ&hJ&mH sH "hJ&CJOJQJ^JaJmH sH (h2QohJ&CJOJQJ^JaJmH sH .h2QohJ&5CJOJQJ\^JaJmH sH .h2QohJ&5CJOJQJ\^JaJmH sH  HLkd$$Ifl    rX &*  p T T   0    4 la$If 0*   SQkd$$Ifl    rX &*  p T T   0    4 la$If       ! ;     ɷ}jXE2$h\Kh^7CJOJQJaJmH TsH T$h\Kh^7CJOJQJaJmH TsH T" jnh|$h^7CJOJQJaJ$h\Kh^7CJOJQJaJmH TsH T'h\Kh\K5CJOJQJaJmH TsH T'h\Kh^75CJOJQJaJmH TsH T#h\Kh\K5OJQJaJmH TsH T#h\Kh^75OJQJaJmH TsH T(h\Kh^7CJOJQJ^JaJmH TsH T h\Kh^7OJQJ^JmH TsH T h\KhJ&OJQJ^JmH TsH T   0 0 5 xv, <$d %d &d 'd N O P Q 1 (#<$d %d &d 'd N O P Q (x$d %d &d 'd N O P Q gd^7      $ & ( @ r ! 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